نایت لیز فوتونا، روش جدید درمان خروپف، مزایا و معایب

مقدمه

اختلالات تنفسی حین خواب (sleep-disordered breathing)
در جامعه مدرن و پر رقابت امروزی،اختلالات خواب شیوع زیادی پیدا کرده است . در طبقه بندی بین المللی 80 نوع اختلال خواب تعریف شده است. یکی از زیر گروه های اصلی شایع اختلالات خواب ، مشکلات تنفسی حین خواب (SDB) است که به دو دسته اصلی انسدادی و غیر انسدادی (انسداد در راه هوایی فوقانی حلق-دهان و بینی) تقسیم می شود (شکل 1) اختلالات تنفس بدون انسداد راه هوایی (مانند آپنه خواب مرکزی) که معمولا” علل مغزی-عصبی دارند و درمان شان غیر جراحی است.
اختلالات تنفس همراه با انسداد راه هوایی شامل خروپف اولیه، سندرم مقاومت راه هوایی فوقانی (UARS) و آپنه خواب انسدادی (OSA) هستند .

شکل 1: آناتومی راه هوایی فوقانی (چپ) و آناتومی دهان (راست).

خروپف در اثر لرزش پره های کام نرم یا تنگی و انسداد در راه هوایی فوقانی ایجاد می شود (شکل 1). طبق تعریف، خروپف اولیه (primary snoring) همراه با اختلال در نفس کشیدن نیست و باعث پریدن از خواب و خواب آلودگی در طول روز نمی شود درحالیکه آپنه خواب انسدادی یا OSA و سندروم افزایش مقاومت راه هوایی فوقانی یا UARS خواب شب را مختل کرده و تأثیر نامطلوبی بر کیفیت زندگی روزانه دارند. علائم اصلی OSA عبارتند از خروپف متناوب (94%)، خواب آلودگی در طول روز (78%) و کاهش عملکرد ذهنی (58%). علائم دیگر تغییرات شخصیتی (48%)، ناتوانی جنسی در مردان (48%)، سردردهای صبحگاهی (36%) و شب ادراری شبانه (30%) است . آپنه انسدادی خواب یک اختلال شایع است که 10.9% زنان و 6.3% مردان به ان مبتلا هستند.
علت آپنه خواب انسدادی یا OSA، عدم تعادل بین نیروهای باز نگهدارنده و مسدود کننده حلق در هنگام خواب است. در خواب ، ماهیچه‌ هایی که مجرای حلق را باز نگه می دارند شل می شود و نیروی مکش دمی و همچنین فشار بافت اطراف حلق زیاد شده و در نتیجه تنفس کاهش یافته یا قطع می شود. اگر این وضعیت ادامه پیدا کند یک مکانیسم مرکزی باعث آزاد شدن کاتکول آمین ها (catecholamines) شده و خواب طبیعی را مختل می کند. تحریک سمپاتیک منجر به افزایش فشار بر سیستم قلبی عروقی و در بلند مدت باعث عوارض جدی می شود.

انواع روش های درمان خروپف

گزینه های درمانی متعددی برای اختلال تنفس حین خواب یا SDB وجود دارد که می توان آنها را به 3 دسته محافظه کارانه ، دستگاه محور و روش های جراحی تقسیم کرد.
روش های محافظه کارانه شامل کاهش وزن، بهینه سازی شرایط خواب، پرهیز از بعضی پوزیشن ها هنگام خواب و درمان های دارویی است.
گزینه های درمانی دستگاه محور شامل تهویه با فشار مثبت راه هوایی (CPAP) ، وسایل داخل دهانی برای باز نگهداشتن راه هوایی و تحریک الکتریکی (electrostimulation) هستند.
اگر درمان های طبی فوق الذکر اثر بخش نباشد،گزینه بعدی جراحی است. در پروسیجر جراحی، محل هایی که باعث انسداد راه هوایی شده  است شناسایی و عوامل انسداد یرطرف می شوند. یکی از رایج ترین روش های جراحی؛ اوولوپالاتوفارینگوپلاستی (Uvulopalatopharyngoplasty) یا UPPP است که اولین بار در 1981 توسط فوجیتا و همکاران معرفی شد.این روش جراحی (UPPP) شامل برداشتن زبان کوچک و لوزه ها و بریدن و تغییر جهت ستون های لوزه ای خلفی و قدامی است که عوارض زیادی از جمله درد قابل توجه بعد از عمل و در بلند مدت ریفلاکس بینی، تنگی حلق ، تغییر صدا و نارسایی در عملکرد کام حلقی (ورود غذا به داخل بینی و اختلال تنفسی هنگام بلع ) به همراه دارد. یک روش تعدیل شده و کمتر تهاجمی بنام جراحی فلپ Uvulopalatal هم انجام می شود که راه هوایی را فراخ می کند و نسبت به  UPPP با آسیب کمتری به بافت حلق همراه است.

لیزردرمانی خروپف: سفت کردن بافت شل شده حلق و کام با استفاده از لیزر است که Laser-assisted uvulopalatoplasty (LAUP) خوانده می شود.لیزر درمانی یک روش غیر تهاجمی است که برای درمان خروپف و آپنه انسدادی خواب استفاده می شود. این روش در ابتدا به عنوان شاخه ای از جراحی سنتی UPPP پیشنهاد شد که در طی آن اوولا یا زبان کوچک به طور جزئی یا کامل با استفاده از تابش لیزر حذف می‌شود. به دلیل ماهیت تهاجمی، عوارض و تأثیر نامشخص جراحی که به طور اجتناب ناپذیری خطر اختلال در عملکرد حلق و کام را به همراه دارد از اواسط دهه 90 میلادی روی سفت کردن و کوچک سازی بافت کام با استفاده از لیزر تمرکز شد.

علت خروپف: مطالعات بیومکانیک خروپف نشان می‌دهد که لرزش کام (palatal flutter) احتمالاً مهم‌ترین مکانیسم تولید صدای خروپف است و 2 متغیر اصلی که در ایجاد این لرزش نقش دارند عبارتند از دراز شدن و شل شدن ستون های کام و عضلات دیواره حلق. لیزر روی هر 2 متغیر مؤثر است و با سفت کردن و کوچک کردن بافت نرم حلقی-دهانی مانع به ارتعاش در آمدن آن می شود.

لیزردرمانی خروپف

سفت کردن بافت شل شده حلق و کام با استفاده از لیزر است که Laser-assisted uvulopalatoplasty (LAUP) خوانده می شود.لیزر درمانی یک روش غیر تهاجمی است که برای درمان خروپف و آپنه انسدادی خواب استفاده می شود. این روش در ابتدا به عنوان شاخه ای از جراحی سنتی UPPP پیشنهاد شد که در طی آن اوولا یا زبان کوچک به طور جزئی یا کامل با استفاده از تابش لیزر حذف می‌شود. به دلیل ماهیت تهاجمی، عوارض و تأثیر نامشخص جراحی که به طور اجتناب ناپذیری خطر اختلال در عملکرد حلق و کام را به همراه دارد از اواسط دهه 90 میلادی روی سفت کردن و کوچک سازی بافت کام با استفاده از لیزر تمرکز شد.

علت خروپف

مطالعات بیومکانیک خروپف نشان می‌دهد که لرزش کام (palatal flutter) احتمالاً مهم‌ترین مکانیسم تولید صدای خروپف است و 2 متغیر اصلی که در ایجاد این لرزش نقش دارند عبارتند از دراز شدن و شل شدن ستون های کام و عضلات دیواره حلق. لیزر روی هر 2 متغیر مؤثر است و با سفت کردن و کوچک کردن بافت نرم حلقی-دهانی مانع به ارتعاش در آمدن آن می شود.

مواد و روش‌های درمان خروپف

سیستم لیزر ترکیبی مورد استفاده شامل یک لیزر Nd:YAG  (1064 نانومتر) و لیرز Er:YAG (2940 نانومتر) است (LightWalker®، Fotona d.o.o). سیستم لیزر توسط FDA برای اوولوپالاتوپلاستی با کمک لیزر (LAUP) و جراحی بافت نرم داخل دهانی تایید شده است.
قبل از درمان ؛ خروپف ،خستگی ، وجود آپنه ، فشار خون بالا ، شاخص توده بدنی، سن، دور گردن و جنسیت ارزیابی شده است .آزمون مالامپاتی (Mallampati) که شامل یک ارزیابی بصری و سنجش فاصله سقف دهان تا قاعده زبان است بر روی بیمار انجام میشود و صدای خروپف توسط برنامه snorlsb آیفون ثبت می شود. در صورت احتمال انسداد بینی مثل انحراف یا پولیپ جهت ارزیابی به متخصص گوش و حلق وبینی ارجاع داده می شود.

نحوه انجام درمان خروپف با لیزر فوتونا یا همان NightLase®

به این صورت است که ابتدا با استفاده از لیزر R30 Nd:YAG منعقد کننده حرارتی زیر پوستی (تا عمق ≈ 5 میلی متر) (10 وات، 8 هرتز)، 25 میلی‌ثانیه، اندازه نقطه 8 میلی‌متری در بافت) است کام نرم و زبان کوچک در خطوط افقی در یک حرکت رفت و برگشت با 5 پاس کامل در هر خط درمان می شوند (شکل 2 را ببینید). طول موج 1064 نانومتر لیزر Nd:YAG توسط هموگلوبین و بافت‌های نرم رنگدانه‌دار جذب می‌شود. بنابراین، Nd:YAG به عنوان یک منعقد کننده موثر عمل می کند.

شکل 2: حرکت هندپیس لیزری Nd:YAG در نایت لیز.
سپس یک انعقاد سطحی غیر سایشی (در عمق 0.1-0.4 میلی متر) روی ناحیه درمان با استفاده از هندپیس R16 لیزر Er:YAG (2 وات، 1.5 هرتز، 3.5 J/cm2، لیزر Fotona SMOOTH®) انجام می شود تا به افزایش بیشتر انقباض کلاژنی و نئوکلاژنز کمک کند. برای پیشگیری از هر گونه عوارض احتمالی دمای بافت در طول عمل با استفاده از یک دوربین حرارتی (FLIR Systems, Inc, USA) بطور دائم کنترل می شود (شکل 3 را ببینید).
شکل 3: دمای سطحی اندازه گیری شده بافت کام: a) قبل از درمان. b) در طول درمان Nd:YAG LAUP. و c) در طول انعقاد Er:YAG. طول موج لیزر Nd:YAG نسبت به لیزر Er:YAG نفوذ عمیق‌تری در بافت مخاطی دارد و به همین دلیل توصیه می شود که با لیزر Nd:YAG، حداکثر دمای سطح باید کمتر از لیزر Er:YAG باشد.
درمان خروپف با استفاده از لیزر فوتونا شامل سه جلسه 20 دقیقه ای در یک دوره 60-45 روزه است. به غیر از بی حسی موضعی که در بعضی بیماران ممکنست لازم باشد، نیازی به سوزن و بیهوشی نیست و درد بعد از درمان نیز ناچیز است.
نتیجه درمان به صورت بصری بررسی می شود و میتوان با برنامه SnoreLab آیفون نیز کاهش زمان و ناهنجاری صدای خروپف را ارزیابی کرد. همچنین با استفاده از توموگرافی کامپیوتری با پرتو مخروطی (CBCT) با استفاده از Sirona 3D Gallileos با نرم افزار SICAT Air بررسی راه هوایی انجام شده است.

ارزیابی نتایج درمان با لیزر فوتونا

لیزر فوتونا (Nightlase)  منجر به بالارفتن قابل مشاهده کام نرم (soft palate) و زبان کوچک (uvula) و سفت شدن بافت های دهانی-حلقی شده (شکل 4) و در نتیجه راه هوایی فوقانی فراخ می شود .

شکل 4: تصاویر راه هوایی بیماران قبل از درمان (چپ) و بعد از درمان (راست) با لیزر فوتونا NightLase®.
بعد از درمان نایت لیز فوتونا ، ماهیچه های مختلفی از جمله ماهیچه کامی‌-زبانی (palatoglossus)، ماهیچه کامی‌-حلقی (palatopharyngeus)، ماهیچه بالابرنده کام نرم (elevator veli palatine)، ماهیچه جمع کننده کام نرم (tensor veli palatine)، سفت می شوند. از آنجا که یک سر ماهیچه های تشکیل دهنده کام نرم یعنی ماهیچه کامی‌-زبانی و ماهیچه کامی‌-حلقی به کام سخت چسبیده اند هنگامی که تحت تأثیر لیزر سفت می شوند، به سمت کام سخت حرکت می کنند. به عبارت دیگر هنگامی که کام نرم در اثر لیزر منقبض می شود، به سمت بالا و جلو کشیده شده و مسیر نازوفارنکس (nasopharyngeal airway) را باز می کند و خروپف را کاهش می دهد. ماهیچه کامی‌حلقی که به کام نرم متصل است نیز با انقباض کام نرم به سمت بالا و جلو جمع می شوند.
کاهش حجم و تونالیته صدای خروپف در یک دوره 12 ماهه در شکل 5 نشان داده شده است. میانگین کاهش 20 ± 59 درصد است. اگر بیماران سیگاری و چاق را کنار بگذاریم  (شکل 5 را ببینید)، میانگین بهبودی به 14 ± 65 درصد افزایش می یابد.

شکل 5: مقدار و صدای خروپف قبل و 12 ماه بعد از درمان. کمترین بهبودی مربوط به یک بیمار سیگاری و یک بیمار چاق بود.
در شکل های 6 الی 8 نمونه‌ای از مجموعه کامل ارزیابی‌های قبل و بعد از 3 جلسه درمان با لیزر فوتونا در یکی از بیماران در یک دوره 45 روزه، نشان داده شده است. مشخصات آناتومیکی بیمار قبل از درمان مورد بررسی قرار گرفت و راه هوایی یا معیار مالامپاتی (Mallampati) کلاس 3 تعیین شد (شکل 6 سمت چپ). زمان خروپف با برنامه SnoreLab اندازه گیری شد که 68% بود با درجه خروپف 85  (شکل 7 سمت چپ). قبل از درمان حجم راه هوایی و حداقل سطح مقطع بیمار با SBCT اندازه گیری شد که به ترتیب 18972 میلی متر مکعب و 76 میلی متر مربع بود (شکل 8 سمت چپ).

شکل 6: تصاویر قبل از (چپ) و پس از (راست) درمان. کلاس مالامپاتی (Mallampati) از 3 به 2 کاهش یافت.

شکل 7: نتایج پایش SnoreLab قبل از (چپ) و بعد از (راست) درمان. زمان خروپف از 68 درصد طول خواب به 38 درصد و درجه خروپف از 85 به 51 کاهش یافت.

شکل 8: تصاویر CBCT یا سی تی اسکن 3 بعدی بیمار قبل (چپ) و بعد (راست) از لیزر فوتونا گرفته شده است. حجم راه هوایی از 18972 میلی متر مکعب به 21692 میلی متر مکعب ( 14% افزایش) و حداقل سطح مقطع راه هوایی از 76 میلی متر مربع به 156 میلی متر مربع یعنی بیش از دو برابر افزایش یافت .
با درمان توسط NightLase® LAUP، درجه مالامپاتی (Mallampati) از 3 به 2 کاهش یافت (شکل 6 سمت راست). زمان خروپف از 68% به 38% و امتیاز خروپف از 85 به 51 کاهش یافت (شکل 7 سمت راست). حجم راه هوایی 14 درصد از 18972 میلی متر مکعب به 21692 میلی متر مکعب افزایش یافت و حداقل سطح مقطع از 76 میلی متر مربع به 156 میلی متر مربع دو برابر شد (شکل 8 سمت راست).

بحث و نتیجه گیری

مطالعات زیادی که تاکنون منتشر شده نشان می دهد که لیزر فوتونا NightLase® می تواند خروپف را کاهش داده و یک روش غیر تهاجمی و مؤثر در آپنه انسدادی خواب باشد. این روش درمانی از خاصیت فتوترمال و غیر سایشی لیزرهای Nd:YAG و Er:YAG با سه مکانیسم استفاده می‌کند:
اثر فوتو-ترمال (Photo-thermal interaction) : که طی آن نور لیزر جذب شده و بافت تشکیل دهنده کام را گرم می کند.
اثر ترمو-مکانیکی(Thermo-mechanical interaction) : که طی آن مخاط سطحی شروع به جمع شدن می کنند. افزایش دما پیوندهای هیدروژنی کلاژن را می شکند و ساختار مارپیچ سه رشته ای کلاژن را تغییر می دهد. این اثر باعث انقباض طولی رشته های کلاژن و ضخیم شدن آنها و در نتیجه جمع شدن ماهیچه ها و مخاط می شود.
تولید کلاژن جدید: اثر حرارتی لیزر نه تنها بلافاصله بعد از قرار گرفتن رشته های کلاژن در معرض افزایش دما اتفاق می‌افتد، بلکه تا هفته ها و ماه ها بعد از آن هم فرآیند بازسازی کلاژن و تولید کلاژن جدید ادامه می‌یابد و منجر به سفت شدن و جمع شدن بافت می‌شود.

خلاصه

نایت لیز فوتونا NightLase® موفقیت  قابل توجهی در باز شدن مسیر راه هوایی و در نتیجه تنفس راحت بیماران مبتلا به خروپف در حین خواب دارد. این روش درمان بصورت سرپایی و در مطب انجام می شود و دوره نقاهت ندارد . گرمای تولید شده توسط لیزر باعث انقباض کلاژن و تولید کلاژن جدید (neocolagenesis) می شود و در نتیجه کام نرم و بافت های اطراف آن سفت می شود. از آنجایی که لیزر غیر سایشی است، مخاط حلق و دهان دست نخورده باقی می ماند و هیچ زخم یا خونریزی نخواهیم داشت. گرچه در نایت لیز به تبعیت یا پیروی بیمار از دستورهای پزشکی نیاز نداریم، اما قبل از انجام لیزر باید مطمئن شویم عامل انسداد و خروپف در جایی خارج از بافت حلقی-دهانی یا اوروفارنکس نباشد.
درمان خروپف با لیزر مثل هر درمان دیگر می تواند با عوارض بالقوه همراه باشد که معمولا” خفیف و زودگذر هستند. درمان خروپف NightLase® فوتونا یک تغییر دائمی نیست و اثر درمانی بین 6 تا 12 ماه دوام دارد. ولی همچنان بسیاری از بیماران ،یک جلسه 20 دقیقه ای لیزر سالانه را به انجام جراحی ترجیح می دهند .